La maladie coronarienne

La maladie coronarienne est une pathologie des artères du cœur appelées artères coronaires. La maladie coronarienne est la première cause de mortalité dans les pays développés.

La maladie coronarienne est la cardiopathie la plus fréquente. Avec l’âge de la graisse (le LDL cholestérol), des cellules inflammatoires et plus tard du calcaire se déposent dans la paroi des artères coronaires. C’est l’athérosclérose. Ces dépôts dans la paroi des artères forment des plaques que l’on nomme plaque d’athérome.
Ces plaques vont rétrécir le diamètre interne des vaisseaux sanguins et seront responsables de sténoses plus ou moins sévères qui vont altérer la circulation du sang à travers les artères coronaires. Le cœur n’est alors plus suffisamment irrigué, il manque d’oxygène et de nutriments. En fonction du degré de gravité de la sténose, des symptômes apparaissent. La maladie coronarienne progresse lentement mais son expression clinique est variable ; avec une expression chronique parfois intercalée d’accident aigu. Deux symptômes la caractérisent, l’angine de poitrine et le syndrome coronarien aigu (SCA, avec ou sans infarctus du myocarde). La mort subite et l’insuffisance cardiaque sont les deux complications principales de la maladie coronarienne stable.

Quels sont les facteurs de risques ?

La maladie coronarienne est directement liée à l’athérosclérose. Le risque de survenue d’une maladie cardio-vasculaire chronique et en particulier de la maladie coronarienne stable dépend du niveau et de la durée d’exposition aux facteurs de risque cardio-vasculaire. Les effets délétères des facteurs de risque se potentialisent. On distingue deux types de facteurs de risque :

• Certains facteurs de risque sont génétiques et ne peuvent être corrigés : le sexe, l'âge et l'hérédité (histoire familiale d’infarctus ou d’accidents vasculaires).
• D'autres facteurs de risque sont acquis et relèvent directement de nos comportements et de nos styles de vie : alimentation trop riche en graisse saturée, tabagisme, hypercholestérolémie, hypertension artérielle, diabète, sédentarité, obésité abdominale, troubles psycho-sociaux (dont stress et dépression), abus d’alcool.

Les femmes sont moins touchées avant la ménopause. Mais la proportion de femmes jeunes qui en sont victimes a toutefois tendance à s’accroître, notamment en raison de l'augmentation du tabagisme et de l’obésité dans cette population. Après la ménopause, les risques sont équivalents pour les deux sexes.

Quelles formes cliniques ?

La maladie coronarienne peut se révéler sous différentes formes cliniques. En effet, la ou les plaques d’athérome vont former des sténoses au niveau des artères coronaires et ralentir le flux sanguin. Un faible ralentissement n’a longtemps aucun effet sur le muscle cardiaque. Lorsque la sténose devient significative (plus de 50% de sténose voir 70%), le manque d’oxygène au niveau du muscle cardiaque peut devenir symptomatique. De plus l’obstruction de l’artère coronaire peut être très progressive ou au contraire brutale chez un même patient ; cela explique des symptômes cliniques variables dans le temps et parfois aggravés par des accidents aigus.

L’angor ou angine de poitrine

• Lorsqu'une sténose devient significative, le flux sanguin est ralenti. Au repos cela est souvent sans conséquence, mais à l’effort le muscle cardiaque qui demande plus d’oxygène pour fonctionner va se retrouver en manque d’oxygène. C’est l’ischémie myocardique d’effort. Cela se traduit par une douleur thoracique d’effort : c’est l’angor
• L’angor se manifeste par une douleur profonde située au milieu du thorax, avec une sensation de serrement intense, angoissante. Cette douleur en barre survient à l'effort (marche rapide, en montée, contre le vent) et impose l'arrêt. Elle est soulagée en moins de deux minutes par le repos et/ou par la prise de trinitrine en dragée ou en spray. 
• Plus rarement, la douleur survient après le repas, pendant la digestion, ou au repos, la nuit. Elle peut irradier vers le bras gauche, l'avant-bras (avec parfois sensation de serrement au poignet), au bord externe de la main. Elle peut irradier également dans le cou, la mâchoire inférieure, parfois dans le bras droit, la nuque, le dos ou la région de l'estomac.
• L’angine de poitrine peut se reproduire à chaque effort et peut se traduire par d’autres symptômes : essoufflement anormal, sensation de malaise, perte de connaissance… On estime que 3 épisodes d’ischémie myocardique sur 4 ne sont pas ressentis par le patient. On parle d’ischémie silencieuse.

Le syndrome coronarien aigu et infarctus du myocarde

• La surface d’une plaque d’athérome peut se rompre à l’improviste : on parle de rupture ou d’érosion de plaque. Ainsi, les substances de la plaque entrent en contact avec le sang en circulation, ce qui entraîne la formation d’un caillot sanguin (thrombus). Ce caillot rétrécit brutalement encore plus le diamètre interne du vaisseau sanguin, voire le bouche complètement. Lorsque le vaisseau est totalement obstrué, le sang ne circule plus : on parle d’infarctus du myocarde. Lorsque le vaisseau est partiellement obstrué par le caillot, du sang circule encore, même si le flux est très ralenti : on parle alors de syndrome coronarien.
• Dans le syndrome coronarien aigu (parfois aussi appelé angine de poitrine instable), les patients vont ressentir des douleurs identiques à l’angor mais d'emblée plus intenses pour des efforts minimes ou même au repos, la nuit. Ces douleurs sont inhabituelles et souvent rapprochées et crescendo. Ces douleurs doivent être considérée comme une menace d'infarctus et imposent une hospitalisation en urgence en milieu cardiologique.
• Dans l’infarctus Le plus souvent les patients vont ressentir une douleur thoracique intense parfois initialement en vague (syndrome coronarien aigu) ou peut-être d'emblée brutale. Surtout, la douleur ne cède pas. Si cette oppression thoracique ne cède pas spontanément au repos ou rapidement après prise de trinitrine sous la langue (en moins d’une minute), et qu’elle se prolonge au-delà d’une vingtaine de minutes, il faut suspecter la survenue d’un infarctus du myocarde. Il faut immédiatement arrêter toute activité et appeler le 15.
• L’infarctus du myocarde et le syndrome coronarien aigu sont des urgences vitales ! il faut agir immédiatement.

La mort subite (arrêt cardio-circulatoire)

• L’arrêt cardio-circulatoire peut être la complication d’un infarctus du myocarde mais également survenir chez des patients qui n’était pas connu jusque-là porteur d’une maladie coronarienne et en l’absence d’infarctus.
• La cause la plus fréquente d’arrêt cardio-circulatoire est ce que l’on appelle une fibrillation ventriculaire. Il s’agit d’un grave trouble du rythme cardiaque où les ventricules cessent totalement d’envoyer du sang dans la circulation. En principe, on peut stopper une fibrillation ventriculaire au moyen d’un défibrillateur. 
• Les patients sombrent rapidement dans l’inconscience, s’affaissent et ne respirent plus. Dans une telle situation, si l’on ne fait pas l’objet de mesures de réanimation dans les minutes qui suivent, on meurt, d’où l’expression utilisée de "mort subite cardiaque".

La cardiopathie ischémique

• Lorsqu'il existe une ou plusieurs sténoses des artères coronaires, le muscle cardiaque est moins bien irrigué. Il reçoit moins d’oxygène. On parle d’ischémie myocardique. Cette ischémie va entraîner un défaut de contraction musculaire des fibres myocardiques qui peut altérer la contraction globale du cœur. Ce défaut de contraction peut être plus ou moins réversible par le traitement.
• Elle peut ainsi être secondaire à un infarctus ou à une évolution silencieuse sur les artères coronaires. Le plus souvent les patients vont ressentir un essoufflement d’effort puis de repos. Parfois la maladie peut se révéler sous la forme d’un essoufflement brutal l’œdème aigu pulmonaire. Dans sa forme sévère elle est responsable d’insuffisance cardiaque.

Quel bilan ?

Le bilan réalisé par le cardiologue dépendra des symptômes décrits par le patient mais également de son terrain et de ses facteurs de risques cardiovasculaires. Le médecin examinera le patient à la recherche d’autres signes de maladies cardio-vasculaire en lien avec la maladie coronaire : artérite des membres inférieurs, souffle vasculaire cervical…

Les examens de base que sont l’électrocardiogramme et l’échographie cardiaque peuvent être normaux et pris à défaut. C’est pourquoi des examens supplémentaires peuvent être proposés. On distingue deux types d’examen :

Examens non invasifs

Il s’agit de méthodes qui n’impliquent pas de pénétration dans le corps :

• L’épreuve d’effort : elle est souvent l’examen de première intention pour faire le diagnostic de maladie coronaire. Elle permet de reproduire les circonstances d'apparition de l'angor. Sur un vélo statique ou un tapis roulant, le patient accomplit un effort bien défini. L’enregistrement de l’électrocardiogramme en parallèle permet d’observer la fréquence cardiaque, son adaptation à l’effort, et d’éventuelle apparition de troubles du rythme ou signes de souffrance cardiaque. Les modifications de l'électrocardiogramme enregistrées durant l'épreuve d'effort surviennent souvent avant la douleur, ces anomalies sont très évocatrices de l'origine cardiaque des douleurs thoraciques (L’épreuve d'effort est dite alors électriquement positive). Cependant, il existe des faux positifs (notamment chez les femmes), la présence d’anomalie ECG au cours du test ne constitue donc pas une preuve mais un argument en faveur du diagnostic.
• La scintigraphie myocardique couplée ou non à l’effort : cet examen permet de visualiser des zones où le muscle cardiaque est suffisamment ou insuffisamment irrigué à l’aide d’un traceur radioactif injecté dans une veine du bras.
• L’échographie d’effort : on effectue une échocardiographie cardiaque au repos et à l’effort a la recherche d’anomalie de contraction du muscle cardiaque d’effort témoignant d’une maladie coronarienne sous-jacente.
• Le scanner coronaire plutôt proposé chez les sujets jeunes à risque faible sert surtout à éliminer le diagnostic de maladie coronaire lorsqu’il ne montre pas d’anomalie sur les artères,

Examens invasifs

Il s’agit de méthodes qui impliquent une pénétration dans le corps, par exemple la coronarographie. Elles nécessitent en général une courte hospitalisation. Cet examen permet de visualiser directement l’état des artères coronaires.

Comment soigne-t-on la maladie coronarienne ?

Une maladie coronarienne chronique, c’est-à-dire une angine de poitrine stable, requiert non seulement un traitement médical à vie, et la participation du patient.

Modifications du mode de vie

Les bases d’une évolution optimale de la maladie sont entre les mains du patient. Les meilleurs médicaments et opérations n’auront pas de bons résultats à long terme si les facteurs de risque ne sont pas éliminés ou soignés : ne pas fumer, avoir une alimentation équilibrée, éviter l’excès de poids, avoir suffisamment d’activité physique et limiter le stress permanent.

Traitement médicamenteux

L’objectif du traitement médical est de protéger et améliorer la fonction cardiaque et diminuer le risque de survenue d’infarctus du myocarde. Les facteurs de risque que sont l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie (cholestérol) et l’hyperglycémie (diabète) nécessitent souvent en plus des modifications des habitudes de vie un traitement de fond. Enfin le traitement peut être nécessaire pour soulager les symptômes de la maladie coronarienne (douleur, essoufflement, palpitations…)

Interventions

Des interventions peuvent être nécessaires, cela dépend surtout de la sévérité de la maladie coronarienne. L'une des interventions les plus fréquentes en cardiologie est l'angioplastie coronaire, qui permet de traiter une ou plusieurs sténoses coronaires par la mise en place de stent. Parfois lorsque la maladie est plus diffuse, une chirurgie cardiaque de pontage aorto-coronarien sera nécessaire.

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